So beantragen Sie einen höheren Pflegegrad

Ein einmal erhaltener Pflegegrad ist kein automatischer Dauerzustand. Geht es einem Pflegebedürftigen schlechter als bei der Erstbegutachtung, sind eine Neubewertung und ein höherer Pflegegrad möglich. Manchmal reichen bereits kleinere Veränderungen des Gesundheitszustandes aus, um einen höheren Pflegegrad zu rechtfertigen. Der Antrag muss von der pflegebedürftigen Person selbst gestellt werden. Ist dies nicht möglich, kann ein bevollmächtigter Angehöriger diese Aufgabe übernehmen.

Ein höherer Pflegegrad kommt in Frage, wenn Sie als pflegende Person das Gefühl haben, dass der aktuelle Pflegegrad nicht dem tatsächlichen Bedarf des Pflegebedürftigen entspricht. Dies können Ihre eigenen Beobachtungen sein oder auch Hinweise des Pflegebedürftigen über eine Verschlechterung des Gesundheitszustands. Manchmal kommt es auch vor, dass der Pflegegrad von Beginn an zu niedrig eingeschätzt wurde. Dies kann passieren, wenn die pflegebedürftige Person beispielsweise einen guten Tag bei der Erstbegutachtung hatte und etwa neu begonnene Pflegetagebücher noch nicht sehr aussagekräftig sind. Auch haben Sie als Angehöriger sicherlich damals noch wenig Erfahrung in diesem Bereich gehabt und können die Situation nun besser beurteilen.

Wenn Sie feststellen, dass der aktuelle Pflegegrad nicht der täglichen notwendigen Pflege entspricht, können Sie einen höheren Pflegegrad beantragen. Dieser Antrag wird auch Verschlimmerungs- oder Verschlechterungsantrag genannt. Dazu senden Sie einen formlosen Brief an Ihre Pflegekasse oder nutzen unsere Vorlage.

Falls Sie sich nicht sicher sind, ob Sie eine Höherstufung beantragen sollten, sich aber bereits leichte Verschlechterungen des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen bemerkbar machen, ist es ratsam, einen entsprechenden Antrag zu stellen. Dieser ist kostenlos und die Pflegekassen sind verpflichtet, jeden Antrag zu prüfen und ein neues Gutachten zu erstellen.

Da die Pflegegrade nach einem Punktesystem vergeben werden, kann sich ein Antrag auf Erhöhung besonders lohnen, wenn sich das Ergebnis des bisherigen Gutachtens nahe der Grenzwerte bewegt. Für Pflegegrad 3 beispielsweise sind 47,5 Punkte notwendig. Wurde die pflegebedürftige Person im ersten Gutachten etwa mit 47 Punkten auf Pflegegrad 2 eingestuft, können bereits geringe Verschlimmerungen des gesundheitlichen Zustands für eine Neubewertung in Pflegegrad 3 sorgen.

Entscheidend für den Antrag ist Ihre Begründung für die Höherstufung. Sie beantragen keinen konkreten Pflegegrad, sondern eine Neubewertung des bisherigen Gutachtens nach dem bekannten Punktesystem. Dazu müssen Verschlechterungen in einem oder mehreren der sechs Module vorliegen, auf deren Grundlage das Gutachten erstellt und die Gesamtpunkte berechnet werden. Dazu gehören etwa die Mobilität des Pflegebedürftigen, Kommunikationsfähigkeiten oder das Maß an Selbstversorgung. Auch psychische Erkrankungen wie Demenz oder Depression beeinflussen das Gutachten.

Vor der Antragstellung ist es ratsam, das Pflegepersonal oder auch den Hausarzt nach ihrer Einschätzung zu fragen. So stützen mehrere und auch fachkundige Meinungen Ihre Bitte auf einen höheren Pflegegrad. Bei der Pflege zu Hause hilft Ihnen ein Pflegeberater weiter. Bei Pflegegrad 1 steht Ihnen einmal im Jahr ein kostenfreier Beratungsbesuch zu (§37.3 SGB XI). Fragen Sie dafür bei der Pflegekasse nach. Bei den anderen Pflegegraden ist der Beratungsbesuch verpflichtend: halbjährlich für Pflegegrad 2 und Pflegegrad 3, vierteljährlich für Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5. Den Bericht des Pflegeberaters fügen Sie Ihrem Antrag bei, um Ihre Begründung zu untermauern.

Diese Artikel könnten für Sie interessant sein:

Als Antwort auf den Antrag sendet die Pflegekasse ein Formular für weitere Angaben und vereinbart gegebenenfalls einen neuen Begutachtungstermin beim MD oder bei MEDICPROOF, wenn die pflegebedürftige Person privat versichert ist. Die Bewertung und der weitere Ablauf entsprechen dem des Erstantrags. Es ist ratsam, alle wichtigen Dokumente wie Arztbriefe, Medikamentenpläne, schriftliche Einschätzungen des Pflegepersonals oder des Pflegeberaters sowie das Pflegetagebuch bereit zu halten. So vermitteln Sie Objektivität und beugen einer Beschönigung der tatsächlichen Pflegesituation beispielsweise durch die pflegebedürftige Person vor. Eine solche Bewertung der eigenen Person und der Fähigkeiten ist unangenehm und schambehaftet. Seien Sie als Angehöriger deshalb beim Termin vor Ort.

Nach der Begutachtung dauert es bis zu 5 Wochen, bis Sie eine Antwort erhalten. Wurde Ihre Bitte um eine Erhöhung des Pflegegrades abgelehnt, können Sie dem Ergebnis innerhalb eines Monats nach Erhalt widersprechen. Bei Anerkennung eines höheren Pflegegrades zahlt die Pflegekasse die entsprechenden höheren Leistungen rückwirkend bis mindestens zum Tag der Höherstufung aus.

Bei der Bewilligung des Pflegegrades vor dem 1. Januar 2017 greift der sogenannte Bestandsschutz. Dies bedeutet, dass ein Pflegegrad nicht herabgestuft werden kann. Nur wenn der Gutachter zu dem Schluss kommt, dass kein Pflegegrad mehr vorhanden ist, wird dieser aberkannt und es werden keine Pflegeleistungen mehr gezahlt.

Andere Regelungen gelten, wenn der Pflegegrad nach dem 1. Januar 2017 bewilligt wurde. In diesem Fall ist eine Rückstufung möglich. Es empfiehlt sich daher, nur dann einen Antrag auf einen höheren Pflegegrad zu stellen, wenn Sie sich sicher sind, dass sich der Gesundheitszustand tatsächlich verschlechtert hat.

Bei einer Pflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung ist von der pflegebedürftigen Person ein Eigenanteil zu zahlen, wenn die Leistungen der Pflegeversicherung nicht alle Kosten decken. Vor 2017, als Pflegegrade noch Pflegestufen waren, stieg der Eigenanteil mit höheren Pflegestufen. Zum Teil waren die Steigerungen so enorm, dass Pflegebedürftige vor einer Neubewertung zurückschreckten, obwohl eine umfassendere Pflege notwendig war.

Diese Regelung wurde geändert! Mit den 2017 eingeführten Pflegegraden wurde ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil für die Pflegegrade 2 bis 5 festgelegt. Dies bedeutet, dass jemand mit Pflegegrad 2 in derselben Einrichtung genauso viel zuzahlt wie jemand mit Pflegegrad 5. Der Eigenanteil unterscheidet sich nur noch von Einrichtung zu Einrichtung.

In besonderen Fällen ist ein Eilantrag auf einen höheren Pflegegrad möglich und ratsam. Wenn etwa nach einer Operation und Krankheit absehbar ist, dass die pflegebedürftige Person dauerhaft eingeschränkter ist als zuvor, ist ein Eilantrag sinnvoll. Wenden Sie sich an den Sozialdienst des Krankenhauses. Ihr Anliegen wird direkt an den MD vermittelt und eine Eileinstufung erreicht. Der Pflegebedürftige erhält direkt die höheren Leistungen. Ein Begutachtungsverfahren mit einem Gutachter erfolgt erst später, wenn sich der Pflegebedürftige beispielsweise nach einer Operation erholt und im Alltag angekommen ist. Der Gutachter entscheidet dann, ob der neue Pflegegrad zu Recht vergeben wurde.

Wenn Sie erwägen, für Ihr pflegebedürftiges Kind einen höheren Pflegegrad zu beantragen, sollten Sie sich vorher beraten lassen. Gutachter gehen davon aus, dass Heranwachsende im Laufe der Jahre immer besser mit möglichen Behinderungen umzugehen wissen und sich ihre Selbstständigkeit erhöht. Kinder werden im Vergleich zu gesunden Kindern gleichen Alters beurteilt, deren Selbstständigkeit sich auf natürliche Weise ebenfalls erhöht. Ab einem Alter von elf Jahren wenden Gutachter für Kinder die gleichen Bewertungskriterien an wie für Erwachsene.

Eine Ausnahme bilden Kinder unter 18 Monaten. Denn auch gesunde Menschen dieses Alters sind auf eine umfassende Versorgung und Hilfe angewiesen. Pflegebedürftige Kinder unter 18 Monaten erhalten daher einen höheren Pflegegrad als Erwachsene, deren Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit der eines gesunden Menschen vergleichbar ist.

Zuletzt geändert am 23.02.2024