So stellen Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen
Anspruch auf Pflegeleistungen hat, wer einen anerkannten Pflegegrad erhalten hat. Um diesen zu erhalten, muss zunächst ein entsprechender Antrag bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Wir helfen Ihnen dabei, erfolgreich einen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen.
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InhaltsverzeichnisSo läuft die Antragstellung für einen Pflegegrad ab Welche Voraussetzungen gibt es für die Beantragung eines Pflegegrads? Tipps für die Beantragung eines Pflegegrads Einen höheren Pflegegrad beantragen Fristen für die Bearbeitung des Antrags auf Pflegeleistungen Was passiert, wenn die Pflegekasse die Frist nicht einhält? Pflegegrad abgelehnt - so legen Sie Widerspruch ein
Eine Pflegebedürftigkeit entwickelt sich nur in seltenen Fällen plötzlich, beispielsweise durch einen Unfall oder einen Schlaganfall. In den meisten Fällen entsteht sie schleichend aufgrund von fortschreitendem Alter oder Krankheit. Wenn Sie an sich oder einem Angehörigen schwindende Fähigkeiten feststellen, sollten Sie darüber nachdenken, Pflegeleistungen durch die Pflegekasse zu beantragen – denn als pflegebedürftig gilt man nicht erst, wenn gar nichts mehr geht.
So läuft die Antragstellung für einen Pflegegrad ab
Das Feststellen der Pflegebedürftigkeit erfolgt in mehreren Schritten, die wir Ihnen hier kurz zusammenfassen.
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Antrag auf Pflegeleistungen stellen: Dies kann zunächst formlos schriftlich oder telefonisch bei der zuständigen Pflegekassen erfolgen. Die Pflegekassen sind der jeweiligen Krankenkasse angegliedert, Sie können sich hier in der Regel an die bereits bekannten Kontaktpersonen wenden.
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Unterlagen ausfüllen: Sie erhalten im Anschluss zur Antragstellung Formulare zum Ausfüllen von Ihrer Pflegekasse, in denen Sie Ihre Situation bzw. Ihren Bedarf näher darlegen können.
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Gutachterbesuch abhalten: Die Pflegekasse beauftragt einen Gutachter des Medizinischen Diensts, bzw. MEDICPROOF bei privat Versicherten, die Pflegesituation vor Ort zu begutachten und eine Empfehlung für die Einstufung abzugeben.
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Entscheidung geht ein: Die Pflegekasse muss Ihnen innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags ihre Entscheidung mitteilen.
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Optional: Widerspruch einlegen: Sind Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, können Sie innerhalb eines Monats dagegen Widerspruch einlegen.
Sie wollen einen Pflegegrad beantragen? Dann laden Sie sich unsere Vorlage für eine Beantragung kostenlos herunter und folgen Sie den Anweisungen im PDF.
Welche Voraussetzungen gibt es für die Beantragung eines Pflegegrads?
Wer Leistungen der Pflegekasse erhalten will, muss in den vergangenen zehn Jahre für mindestens zwei Jahre in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt haben. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Einzahlung in eine gesetzliche oder private Pflegeversicherung (z.B. bei Beamten, Selbstständigen, Soldaten od. Richtern) erfolgte. Bei pflegebedürftigen Kindern reicht es aus, wenn ein Elternteil entsprechende Beiträge geleistet hat.
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Tipps für die Beantragung eines Pflegegrads
Tipp 1: Sie können den Antrag formlos bei der Pflegekasse stellen – auch per Telefon. Ein einfacher Satz wie beispielsweise „Hiermit stelle ich Antrag auf Leistungen der Pflegekasse“ reicht dabei schon aus. Wir empfehlen, sich den Eingang des Antrags bestätigen zu lassen. So können Sie den Antrag per Einschreiben verschicken oder persönlich in einer Servicestelle abgeben und sich eine Kopie quittieren lassen.
Tipp 2: Die Pflegekasse ist bei der Krankenkasse angesiedelt – Ihr Versicherer ist demnach auch der richtige Ansprechpartner für alle Fragen rund um die Pflege. Sie können bspw. Ihren Antrag auf Pflegeleistungen auch bei Ihrem Ansprechpartner der Krankenkasse abgeben und um Weiterleitung an die Pflegekasse bitten.
Tipp 3: Stellen Sie den Antrag so früh wie möglich, denn die Leistungen werden rückwirkend zum Tag der Antragstellung gezahlt. Das Datum des Eintritts der Pflegebedürftigkeit ist hier nicht relevant.
Tipp 4: Der Antrag kann auch von einer bevollmächtigten Person gestellt werden.
Tipp 5: Nutzen Sie die Zeit bis zum Eingang der Formulare der Pflegekasse bzw. bis zum Gutachtertermin dazu, sich Gedanken zur Organisation der Pflege zu machen. Lassen Sie sich dabei durch die Pflegeberaterinnen der Pflegekassen bzw. Pflegestützpunkte unterstützen – diese helfen Ihnen auch beim Ausfüllen der Formulare. Oder Sie nutzen unsere Ausfüllhilfe für den Antrag auf Pflegeleistungen.
Einen höheren Pflegegrad beantragen
Der individuelle Pflegebedarf eines Menschen ist häufig nicht statisch und kann sich im Laufe von Monaten und Jahren ändern. Es ist daher wichtig, die jeweilige Pflegesituation regelmäßig neu zu bewerten. Verlassen Sie sich dabei nicht nur auf Ihre eigenen Beobachtungen, sondern fragen Sie dazu auch den Pflegedienst oder das Pflegeheimpersonal nach deren Einschätzung.
Sollte sich eine Verschlechterung der Pflegesituation herauskristallisieren, können Sie eine Höherstufung bei der Pflegekasse Ihres Angehörigen beantragen. Dies kann wie beim Erstantrag formlos erfolgen. Der weitere Ablauf ist dem für einen Erstantrag gleich: Sie erhalten von der Pflegekasse ein Formular für weitere Angaben zur Situation, ein Gutachter des MD bzw. MEDICPROOF führt einen Besuch durch und Sie erhalten anschließend die Entscheidung der Pflegekasse. Auch hier gilt: Haben Sie Zweifel an der Einstufung, können Sie innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen.
Sie haben bereits einen Pflegegrad, aber Ihre Situation hat sich so verändert, dass eine Erhöhung notwendig wird? Nutzen Sie unsere Vorlage, um einen höheren Pflegegrad zu beantragen:
Fristen für die Bearbeitung des Antrags auf Pflegeleistungen
Nach der erfolgten Antragstellung hat die Pflegekasse 25 Werktage Zeit, um eine Entscheidung über die Einstufung zu treffen und Ihnen diese schriftlich mitzuteilen. Unter bestimmten Voraussetzungen kann sich diese Frist jedoch verkürzen oder auch verlängern.
Die Frist kann sich aus folgenden Gründen verkürzen:
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Befindet sich der Antragsteller oder die Antragstellerin in einem Krankenhaus oder Hospiz, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder in ambulantpalliativer Versorgung, muss die Begutachtung innerhalb von einer Woche stattfinden, sofern dies entweder zur Sicherstellung der weiteren Versorgung notwendig ist oder die Pflegeperson die Inanspruchnahme von Pflegezeit beim Arbeitgeber angekündigt hat.
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Die Bearbeitungsfrist kann sich auf zwei Wochen verkürzen, wenn der Antragsteller oder die Antragstellerin sich in häuslicher Umgebung befindet und die Pflegeperson Pflegezeit gegenüber ihrem Arbeitgeber angekündigt und mit diesem eine Familienpflegezeit vereinbart hat.
Was passiert, wenn die Pflegekasse die Frist nicht einhält?
Wird die Frist von 25 Arbeitstagen überschritten bzw. werden die oben genannten verkürzten Fristen nicht eingehalten, so muss die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 € an den Antragsteller bzw. die Antragstellerin auszahlen.
Für diese Regelung gibt es jedoch Ausnahmen, die zu einer Verlängerung der Frist führen:
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Die Pflegekasse muss den Betrag nicht zahlen, wenn Sie die Fristüberschreitung nicht zu verantworten hat.
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Die Antragstellerin bzw. der Antragsteller befindet sich in stationärer Pflege und hat bereits Pflegegrad 1 erhalten.
Pflegegrad abgelehnt - so legen Sie Widerspruch ein
Auf einen Antrag auf Pflegeleistungen kann die Pflegekasse auf zwei Arten reagieren:
- Die Kasse genehmigt den Antrag und Sie können Leistungen der Pflegeversicherung beziehen.
- Die Pflegekasse lehnt Ihren Antrag ab.
Wird Ihr Antrag auf Pflegeleistungen von der Pflegekasse abgelehnt oder Sie erhalten einen niedrigeren Pflegegrad als gewünscht, müssen Sie dies nicht einfach hinnehmen. Wenn Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, können Sie gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen.
Ab Zugang des Bescheids haben Sie einen Monat Zeit um Ihren Widerspruch geltend zu machen - zumindest, wenn die Pflegekasse Sie in Ihrem Bescheid über diese Frist informiert. Dies ist die so genannte Rechtsmittelbelehrung. Fehlt sie im Bescheid, haben Sie ein ganzes Jahr Zeit, um der Entscheidung zu widersprechen. Die Frist beginnt mit dem Tag, an dem Ihnen der Bescheid zugestellt wurde. Wir empfehlen jedoch, ab dem Ausstellungstag im Schreiben zu rechnen, um auf Nummer sicher zu gehen.
Der Widerspruch kann zunächst formlos per Brief erfolgen - am besten als Einschreiben mit Rückschein oder per Telefax. Ein Widerspruch per E-Mail ist jedoch nicht gültig. Eine Begründung können Sie später nachreichen und diese Zeit sollten Sie sich auch nehmen. Als Grundlage für die Begründung Ihres Widerspruchs dient das Gutachten des Medizinischen Dienstes, das Sie in der Regel mit dem Bescheid der Pflegekasse erhalten. Ist dies nicht der Fall, fordern Sie das Gutachten am besten umgehend bei Ihrer Pflegekasse an.
Nach Erhalt des Widerspruchs beauftragt die Pflegekasse ein zweites Gutachten durch den Medizinischen Dienstes. Dieses kann aufgrund der alten Aktenlage erfolgen oder auch zu einem zweiten Gutachter-Termin führen. Zum Termin sollten Sie wieder alle wichtigen medizinischen Unterlagen vorzeigen können, um eine Entscheidung in Ihrem Sinne herbeizuführen.
Ihre Pflegekasse hat Ihren Antrag auf Pflegeleistungen oder die Erhöhung Ihres Pflegegrads abgelehnt? Laden Sie sich unsere Vorlage für einen Widerspruch gegen die Ablehnung kostenlos herunter:
Zuletzt geändert am 23.02.2024
